Voor- en achternaam:
Geslacht:
manvrouw
Adresgevens:
Telefoonnummer:
Emailadres:
Geboortedatum
Naam huisarts:
Verwijsbrief huisarts/specialist?
janee
Verzekerd bij:
Inschrijfnummer bij uw verzekeraar:
Burger Servicenummer:
Aanvullend verzekerd voor fysiotherapie:
Beroep:
Sport / Hobby's:
Omschrijf kort uw klachten (waar heeft u klachten en waaruit bestaan ze?)
Sinds wanneer heeft u deze klachten?
Vermeld in chronologische volgorde (met jaartal) uw operaties, ernstige ziekten, aandoeningen, botbreuken, hersenschuddingen en/of andere ongevallen
Bij welke specialist(en) bent u onder behandeling (geweest) en waarom? Vermeld data/periode:
Vermeld al uw medicijnen en waarvoor ze dienen:
Geef aan of u last heeft (had) van:
KoortsDiareeObstipatieIncontinentie (urine/ontlasting niet op kunnen houden)Moeite met plassenOngewenst fors gewichtsverlies (meer dan 5kg)Duizeligheid/flauwvallenBrakenMisselijkheidOvermatig veel dorstOvermatig veel plassenSchimmelinfectiesHuidaandoeningenGebrek aan eetlustErnstige vermoeidheidAllergieënGebitsklachtenSlaapstoornissenMaag- of darmklachtenBlaasonsteking(en)
Kruis aan indien dit op u van toepassing is (of recent bij u aanwezig was):
Ik ben recent gevallen of heb recent een ongeluk gehadIk heb (ooit) langdurig corticosteroïdenik heb kanker (gehad) en/of er komt kanker in mijn familieIk heb osteoporoseIk heb (vaak) last van bijholteontstekingIk heb (vaak) last van blaasontstekingenIk ben vaak ziek
Nadere specificatie van de hierboven aangekruiste zaken:
Noem de 3 belangrijkste activiteiten of bewegingen waar u problemen mee heeft en die u het liefst door de behandeling zou willen zien verbeteren in de komende weken (bijv. werken, fietsen, lopen, langdurig staan, opstaan uit stoel, gaan zitten, bukken, traplopen, sporten, slapen etc :
Hier uw relevante aanvullende informatie, verwachtingen, wensen en overige vragen:
